Ходатайство об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины

В районный суд (указать официальное наименование суда)

Истец: фамилия имя отчество, адрес, телефон

Ответчик: фамилия имя отчество, адрес, телефон

Ходатайство об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины, уменьшения размера или освобождения от уплаты.

Я  являюсь Истцом по делу о . В настоящее время нахожусь в тяжелом материальном положении, а именно (привести обстоятельства). В соответствии со ст. 90 ГПК РФ, прошу суд отсрочить (уменьшить размер или освободить от уплаты) уплату государственной пошлины на срок.

Истец: Дата, Подпись.